Vous êtes... *
De quel type de sinistre s'agit-il ? *
Combien de temps dure l'incapacité de travail ?
N° de police *
Votre adresse e-mail *
N° de référence
Langue *
Langue de formulaire requis
Date de l'accident
Date *
Temps *
Lieu de l'accidentLieu (nom ou NPA) et endroit (p.ex. atelier, rue) *
Faits
Activité au moment de l'accident; déroulement de l'accident, objets, véhicules ayant joué un rôle dans l'accident *
Personne(s) impliquée(s)
Existe-t-il un rapport de police ?
De quel type de sinistre s'agit-il ?
Blessure
Adresse médecins
Numéro de compte postal ou bancaire du collaborateur, pour le versement des prestations
Compte bancaire (IBAN) *
Pour joindre des documents à votre déclaration, veuillez suivre les étapes suivantes :
4. Cliquez sur « Prochaine page » ou reprenez à l'étape 1 pour télécharger un document supplémentaire
Où voulez-vous envoyer votre cas de sinistre ?
Adliswil
Nyon
Remarques
