Demander des prestations : assurance  IJM

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Employeur

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Assuré(e)

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JJ.MM.AAAA

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Nationalité *

Engagement

Activité professionnelle habituelle *

Date d'engagement *

JJ.MM.AAAA

Fonction *

Rapports de travail *

Horaire de travail du blessé *

Heures par semaine

Horaire de travail usuel à temps complet de l'entreprise *

Heures par semaine

Taux d'occupation contractuel *

Pourcent

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Salaire

Salaire de base AVS contractuel (brut), allocation de renchérissement comprise*

Allocations pour enfants, famille

Indemnités pour vacances, jours fériés

Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)

Autres compl. de sal. assujettis à l'AVS (p.ex. à la tâche/commission/en nature/ind. pour trav. par équipe)

Personne assujettie à l'impôt à la source ?

Numéro de compte postal ou bancaire de l'entreprise, pour le versement des prestations

Compte bancaire (IBAN)

Compte postal

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Résumé
Annonce de sinistre
N° de police	undefined
Début de l'incapacité de travail	13.05.2025

Annonceur
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Votre adresse e-mail	undefined

Employeur
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Rue	undefined
NPA	undefined
Ville	undefined
Numéro de compte postal ou bancaire du collaborateur, pour le versement des prestations

Assuré(e)
Nom
Prénom
Rue
NPA
Ville
Téléphone
Date de naissance	false
N° AVS
Etat civil	Célibataire
Nationalité	CH
Activité professionnelle habituelle
Date d'engagement	false
Rapports de travail	Contrat à durée indéterminée
Horaire de travail du blessé	undefined
Horaire de travail usuel à temps complet de l'entreprise	undefined
Taux d'occupation contractuel	undefined

Salaire assuré
Salaire de base AVS contractuel (brut), allocation de renchérissement comprise	/ CHF par mois

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Perte de gain en cas de maladie

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